La coronarografia è una metodica che consente di visualizzare direttamente le arterie coronarie che distribuiscono il sangue al miocardio: le immagini fornite dalla coronarografia vengono registrate e immagazzinate in modo da conservarle ed eventualmente poterle riutilizzare in tempi successivi. Presupposto indispensabile alla sua esecuzione è l’introduzione nel corpo di cateteri (tubi del diametro di circa 2 mm) attraverso i quali si inietta a livello delle coronarie una sostanza (mezzo di contrasto) che consente di visualizzare le arterie stesse.
La coronarografia viene effettuata in ambiente apposito, che viene denominato Laboratorio di Emodinamica, e in condizioni di sterilità. Il Laboratorio è caratterizzato dalla presenza, al suo interno, di una strumentazione radiologica dedicata allo studio del cuore e di tutte le attrezzature necessarie ad affrontare possibili complicanze che insorgono durante la procedura. Il paziente dovrà avere in precedenza effettuato un bagno o una doccia ed essere stato sottoposto alla rasatura dei peli nella zona attraverso la quale verrà introdotto il catetere. L’esame viene compiuto in anestesia locale, e non è solitamente accompagnato da dolore. I cateteri vengono inseriti nell’arteria femorale, subito al di sotto dell’inguine destro o sinistro e fatti salire fino a raggiungere (sotto controllo radiologico) le arterie coronarie principali. Quando le arterie degli arti inferiori risultano ristrette o chiuse è necessario utilizzare come punto di introduzione dei cateteri l’avambraccio o il polso destro o sinistro. Tramite il catetere si inietta il mezzo di contrasto che consente di visualizzare le coronarie su un apposito televisore (monitor). Le immagini vengono registrate su pellicola cinematografica, su videocassetta o su Compact Disk. La durata dell’esame è in genere compresa nei 20-30 minuti. Alla fine della procedura si tolgono i cateteri e si mette una fasciatura stretta intorno alla coscia per evitare che esca il sangue dalla piccola ferita (taglietto di 0.5-1 cm) che rimane; questa fasciatura dovrà essere mantenuta per almeno 12 ore, periodo durante il quale il paziente deve stare a letto e non può muovere l’arto. Attualmente esistono anche alcuni sistemi che permettono di chiudere immediatamente il foro effettuato dal medico nell’arteria femorale per far passare i cateteri, attraverso sostanze come il collagene. Nel caso si utilizzi uno di questi sistemi, il paziente può camminare poche ore dopo la procedura.
[Informazioni a cura di Antonio Montinaro, tratte da http://www.gise.it ]

Eziologia dell’infarto. Alla base vi è l’aterosclerosi.

1) Fattori predisponenti non influenzabili sono
    * predisposizione familiare
    * età
    * sesso maschile

2) Fattori di rischio di primo ordine
    * dislipidemia, in particolar modo un aumento del colesterolo totale e LDL, un aumento dei trigliceridi e una diminuzione nei liveeli di HDLemia.
    * ipertensione arteriosa sistemica
    * diabete mellito
    * sindrome metabolica: bulimia, resistenza all’insulina, iperinsulinemia, malattie associate.
    * tabagismo

3) Fattori di rischio di secondo ordine
    * aumento della lipoproteina Lp(a)
    * iperfibrinogenemia > 300 mg/dl
    * iperomocisteinemia > 12 micromol/l
    * anticorpi antifosfolipina
    * sedentarietà
    * fattori psicosociali: stress negativo, stato sociale inferiore, e altro.

Se son presenti due fattori di primo ordine, il rischio di sviluppare una coronaropatia si quadruplica. Se son presenti tre fattori di primo ordine, il rischio aumenta di 10 volte.

Nell’infarto al di sotto dei 30 anni si rileva:
    * problemi dislipidemici familiari
    * sindrome anti fosfolipidi
    * ipotiroidismo con ipercolesterinemia
    * vasculariti.

Fisiopatologia

Il cuore è vascolarizzato da tre arterie principali, in equilibrio di flusso tra loro: dal tronco sinistro si diparte l’arteria interventricolare anteriore IVA che irriga la parete anteriore e gran parte del setto interventricolare; sempre dalla coronaria sinistra abbiamo la circonflessa CX; l’arteria coronaria destra che ossigena la parete posteriore diaframmatica.
Nel 10% dei casi abbiamo una predominanza destra, nel 10% una predominanza sinistra.

In funzione del numero di vasi interessati dalla stenosi ateromasica, si parlerà di malattia di 1, 2 o 3 vasi.
In relazione alla percentuale di stenosi del condotto arteriosa possiamo distinguere

    * Gravità di grado 1: 25-49% di stenosi
    * Grado 2: 50-74% (stenosi significativa)
    * Grado 3: 75-99% (stenosi critica)
    * Grado 4: 100% occlusione.

Clinica

    * Angor stabile
      Crisi anginosa riproducibile a sforzi determinati e che risponde bene alla sospensione dell’attività o a derivati nitrati.
      La Canadian Cardiovascular Society (CCS) individua cinque stadi
      0: ischemia silente
      I: angor a sforzi massimali
      II: limitazione leggera dell’attività fisica
      III: limitazione severa della normale attività fisica
      IV: angina a riposo
    * Angor instabile o sindrome pre-infartuale I20
          Forma primaria: la prima insorgenza di angina in un individuo è sempre, per definizione, instabile.
          Forma secondaria, detta anche "angor crescendo":

   1. Angina senza aumento delle troponine I e T
   2. Angina con aumento delle troponine I e T, ma senza elevazione del tratto elettrocardiografico ST (Angor NST)
   3. Infarto miocardico, con modificazioni I/T ed elettrocardiografiche.

    * Forme particolari
          Angina di Prinzmetal I20.1: caraterizzato da sopraslivellamento ST transitorio da spasmo coronarico, senza squilibri elettrolitici. Presenta un rischio infartuale aumentato.
          Walking through Angina, dolore allo sforzo che sparisce col proseguio dello stesso.
          Angor da decubito: forma che sopravviene durante il sonno, da differenziare con l’artrosi vertebrale mediante l’Holter.

Diagnosi

La diagnosi è eminentemente clinico-anamnestica, per il dolore toracico caratteristico, ma l’assenza di dolore non esclude la diagnosi, poiché più del 50% delle crisi ischemiche sono asintomatiche.

L’ECG è uno strumento fondamentale. Fatto a riposo risulta essere normale, a meno che ripetuti episodi ischemici non abbiano creato piccoli infarti, e quindi avremo modificazioni aspecifiche dell’onda T.

L’Holter, cioè l’ECG delle 24h, è utile in quanto permette di individuare le condizioni che nella vita normale esprimono un’ischemia silente.

L’ECG sotto sforzo (ergometria) risulta avere buone specificità e sensibilità. La specificità risulta essere dell’80%. Più forte è lo sforzo e più numerose sono le stenosi coronariche, più sensibile è l’esame. Nella malattia a 1 vaso la sensibilità è del 60%, a 2 vasi è del 70%, a 3 vasi dell’80%.
Falsi negativi si hanno in caso di mancato raggiungimento dello sforzo massimale (calcolato come 220-età, mentre lo sforzo sottomassimale è 200-l’età). Falsi positivi si hanno spesso con gli ipertesi: in questo caso avremo sottoslivellamento ST senza lesioni coronariche.

La cosiddetta sindrome Q presenta pazienti con angor e risultati ergometrici positivi, ma coronarografia normale. È più frequente nelle donne.
La sensibilità dell’ergometro è inferiore nelle donne.

Tipico dell’angor è il sottoslivellamento ST di almeno 0,1 mV nelle derivazioni periferiche e almeno 0,2 mV in quelle precordiali.
Nell’angina di Prinzmetal si rileva invece un sopraslivellamento del tratto ST.

Rischi di un ECG da sforzo capitano in 1-2 casi su 10.000 e si tratta prevalentemente di fibrillazione ventricolare. Occorrente per la rianimazione dev’essere presente durante la seduta.
Controindicazioni sono l’angina instabile, la stenosi del tronco comune, l’insufficienza cardiaca manifesta, l’aneurisma aortico manifesto, l’ipertensione arteriosa sistemica mal controllata (diastolica <115 mmHg), aritmie mal controllate.

Una prova sotto sforzo è consigliata in soggetti asintomatici oltre i 40 anni in caso di presenza di più fattori di rischio.
Estratto da " http://it.wikipedia.org/wiki/Coronaropatia  "

Come si esegue la coronarografia

La coronarografia viene effettuata in ambiente apposito, che viene denominato Laboratorio di Emodinamica, e in condizioni di sterilità. Il Laboratorio è caratterizzato dalla presenza, al suo interno, di una strumentazione radiologica dedicata allo studio del cuore e di tutte le attrezzature necessarie ad affrontare possibili complicanze che insorgono durante la procedura. Il paziente dovrà avere in precedenza effettuato un bagno o una doccia ed essere stato sottoposto alla rasatura dei peli nella zona attraverso la quale verrà introdotto il catetere. L’esame viene compiuto in anestesia locale, e non è solitamente accompagnato da dolore. I cateteri vengono inseriti nell’arteria femorale, subito al di sotto dell’inguine destro o sinistro e fatti salire fino a raggiungere (sotto controllo radiologico) le arterie coronarie principali.
Quando le arterie degli arti inferiori risultano ristrette o chiuse è necessario utilizzare come punto di introduzione dei cateteri l’avambraccio o il polso destro o sinistro. Tramite il catetere si inietta il mezzo di contrasto che consente di visualizzare le coronarie su un apposito televisore (monitor). Le immagini vengono registrate su pellicola cinematografica o su altri supporti. La durata dell’esame è in genere compresa nei 20-30 minuti. In assenza di complicazioni il paziente può alzarsi ed essere dimesso il giorno successivo.
[Tratto da http://www.gise.it ]

A cosa serve e a chi consigliare la coronarografia

L’indicazione alla coronarografia deve tenere conto sia della sostanziale innocuità, in mani esperte, della metodica sia delle grandi possibilità di curare, oggi, la malattia coronarica con tecniche di cardiochirurgia (by-pass aortocoronarico) e con tecniche prettamente cardiologiche (angioplastica coronarica). Oggi, l’indicazione alla coronarografia si è enormemente ampliata rendendo difficile la delimitazione di un vero e proprio campo di indicazioni. Più in generale la coronarografia è indicata nei pazienti con sospetta malattia delle coronarie, in pazienti che hanno già sofferto di un infarto a livello del tessuto cardiaco (infarto miocardico) e anche in tutte quelle malattie del muscolo cardiaco (miocardio) e delle valvole per le quali si renda necessario conoscere approfonditamente lo stato del circolo coronarico.
Per citare le situazioni più comuni, la coronarografia viene effettuata: in pazienti con angina (ossia il tipico dolore toracico causato da "disturbi" nella circolazione coronarica) che non risponda correttamente alla terapia, pazienti che abbiano angina a riposo o in seguito a sforzi minimi, pazienti che debbano essere sottoposti alla cardiochirurgia (es. sostituzione di valvole cardiache, correzione delle cardiopatie congenite).

Scopo della angioplastica coronarica è di ripristinare in una determinata regione del muscolo cardiaco un adeguato flusso sanguigno evitando la comparsa degli eventi clinici che caratterizzano l’ischemia miocardica (angina da sforzo e/o a riposo, infarto miocardico).
Tuttavia, nel 20-30% dei casi ed entro 6 mesi dalla procedura, la stenosi coronarica precedentemente dilatata tende a riformarsi (restenosi) costituendo nuovamente un ostacolo al flusso sanguigno ed impedendo così una normale irrorazione del corrispondente territorio miocardico. In questi casi la PTCA può essere ripetuta con le stesse probabilità di successo e senza aumento dei rischi. Inoltre, si ricorda che è possibile trattare con successo le restenosi applicando all’interno della coronaria malata quel particolare supporto metallico chiamato STENT.
[Tratto da http://www.gise.it ]

Quali sono le possibili complicanze della coronarografia

L’insorgenza di importanti complicazioni durante o comunque per causa di una coronarografia è da considerarsi un evento veramente infrequente. La mortalità è inferiore allo 0.2%, con una incidenza di infarto acuto dello 0.3-0.4%. L’incidenza di complicazioni locali minori (ematoma nella sede di puntura dell’arteria femorale) è inferiore all’1%. Naturalmente la probabilità di complicazioni dipende strettamente dalla gravità della malattia coronarica di base, dalla capacità del ventricolo sinistro (una delle camere da cui è composto il cuore) di contrarsi e di svolgere correttamente le sue funzioni e più in generale dall’età (quella più avanzata può ovviamente avere maggiori complicazioni) e dallo salute complessiva del paziente.

Le possibili complicanze sono legate sia alla esecuzione della coronarografia sia alla successiva angioplastica. L’insorgenza di importanti complicazioni durante o comunque per causa di una coronarografia è da considerarsi un evento veramente infrequente. La mortalità è di circa 1% con un’ incidenza di infarto acuto dello 0.2-3%. L’incidenza di complicazioni locali minori (ematoma nella sede di puntura dell’arteria femorale) è del 1-3%.
Naturalmente la probabilità di complicazioni dipende strettamente dalla gravità della malattia coronarica di base, dalla capacità del ventricolo sinistro (una delle camere da cui è composto il cuore) di contrarsi e di svolgere correttamente le sue funzioni e più in generale dall’età (l’età più avanzata può ovviamente avere maggiori complicazioni) e dallo stato di salute complessivo del paziente.
Oltre quelli connessi con il cateterismo cardiaco, i rischi dell’angioplastica coronarica sono correlati con le caratteristiche della placca aterosclerotica che restringe il lume del vaso. Infatti mentre per le lesioni coronariche dette di tipo "A" (lesioni brevi e concentriche, poste su di una parte di coronaria non angolata e senza calcificazioni) la percentuale di insuccesso è molto bassa, per le lesioni di tipo "C" (lunghezza > 20 mm, tortuosa, posta in una sede dove le coronarie si dividono dando origine a due o più vasi di diametro inferiore) e per le occlusioni totali di oltre 3 mesi, la percentuale è lievemente maggiore. Altri rischi sono:
    * evoluzione verso l’infarto miocardico acuto = 2.5% dei casi;
    * intervento chirurgico d’urgenza = 2% dei casi;
    * morte = 0.5% dei casi.
[Informazioni a cura di Antonio Montinaro, tratte da http://www.gise.it]

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