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Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”
Nessun evento esterno, nessun fattore esistenziale da soli sembrano in grado di causare, e ancor meno di risolvere e di curare, una depressione. La malattia deriva dall’interazione tra lo stress e la costituzione, ma col passare del tempo, dopo due o tre episodi, i pazienti non rilevano più uno stress all’origine di ogni ricaduta, che tende ad avverarsi ormai spontaneamente.
Gli Amish sono una comunità religiosa che vive in Pennsylvania, vicino a Philadelphia, un gruppo etnico molto compatto che segue tuttora alla lettera i precetti biblici: niente macchine e niente modernità. L’agricoltura si svolge ancora con gli aratri a mano, per esempio. Per conservare un tale rigore sono vissuti isolati, sposandosi fra loro; e questo per secoli. Una popolazione ideale da studiare sotto il profilo della ereditarietà.
Un gruppo di psichiatri della facoltà di medicina di Miami ha condotto un’indagine sugli Amish, pubblicata poi sul Journal of the American Medical Association nel 1985. Si è scoperto che, dei suicidi verificatisi nella storia degli Amish, il 75 per cento era stato compiuto dai discendenti di soltanto quattro delle famiglie originarie. Quasi sempre, dunque, questo gesto estremo si era ripresentato lungo lo stesso asse ereditario, nelle quattro famiglie in cui era presente il disturbo bipolare.
Altro dato significàtivo: quasi tutti i suicidi sono stati compiuti in maggio e in novembre, esattamente i mesi in cui la stagionalità di certe forme di depressione colpisce di più e che anche in altre indagini risultano i mesi a più alto tasso di suicidi. Una coincidenza? Ancora: sembra difficile ascrivere a fattori esistenziali, considerando il diverso tipo di vita condotto da questo gruppo e dagli altri americani, il fatto che la proporzione tra uomini e donne che si uccidono tra gli Amish sia uguale a quella riscontrata su tutto il territorio nazionale USA.
Il depresso che tenta di uccidersi lo fa più spesso al mattino. E in primavera o autunno.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 74
Vulcanico, dinamico, pieno di idee e iniziative, chi si avvia verso una fase maniacale in un primo tempo può rendere di più nel lavoro e nello studio, risultare più abile in ogni attività. Dorme di meno, ma è instancabile. Nei rapporti con gli altri è penetrante, pungente, e abbonda di intuizioni. Parla e canta a voce alta, è assertivo, mostra una grande sicurezza di sé. Ha rapidi cambiamenti di umore, diviene invadente, irritabile, prepotente. Se contrastato esplode e diventa violento. L’impiegato metodico, lo studente rispettoso, la casalinga tranquilla e remissiva si trasformano e si fanno iperattivi, pieni di idee e di progetti, ma anche ribelli, intolleranti e protestatari. Scherzando facilmente feriscono la sensibilità di amici e colleghi.
Un po’ di mania però, non oltre un certo livello s’intende, parrebbe una condizione invidiabile.
È piacevole, ma non sempre, e soltanto nelle forme espansive lievi, quando lo stato di eccitazione è attenuato. Di solito questa condizione di spiccato benessere è solo l’inizio di un processo che rapidamente sfocia in logorrea, affollamento di idee, attività frenetica quanto inconcludente. Quando poi la stima di sé diventa megalomania, per il maniaco tutto appare chiaro, facile da capire e da fare. Se contraddetto, si irrita ed esplode. Poiché per lui tutto è possibile e disponibile, avvia nello stesso tempo mille iniziative, poi le abbandona per seguirne sempre di nuove.
Forse a questo punto comincia a perdere colpi sul lavoro.
Non solo, ma può cacciarsi in guai seri perché si riduce o scompare in lui il senso critico. Tanto che la mania può costituire una vera emergenza. Se le capacità di controllo vengono meno, si impone un intervento tempestivo; non di rado il ricovero è richiesto con un provvedimento sanitario obbligatorio, cioè coercitivo.
Per impedire al paziente iniziative irte di gravi conseguenze sul piano medico, finanziario, anche penale. E, non ultimo, per proteggere quanti gli stanno attorno o lo incontrano. Un paziente in fase maniacale è venuto a trovarmi a Pisa guidando sull’Aurelia a grande velocità senza mai fermarsi ai semafori rossi; un altro, sempre guidando in maniera spericolata, si divertiva a provocare passanti e automobilisti, causando alla fine gravi incidenti.
L’uomo d’affari in fase maniacale si lascia coinvolgere in grandi imprese, fa investimenti rischiosi, si dà a hobby costosi, acquista barche, auto sportive anche se prima non aveva mai avuto interesse per questi beni. Altri organizzano feste, fanno innumerevoli proposte e inviti a persone che non conoscono; regalano oggetti costosi quanto inutili. Non importa che siano altre le loro possibilità economiche; li sorregge un ottimismo sconfinato. Non hanno il senso dei limiti nei rapporti con gli altri: scrivono centinaia di lettere e cartoline, inviano, non richiesti, fotografie loro e della loro famiglia. Altri telefonano e fanno visite alle ore più impensate a sconosciuti, o a gente che conoscono alla lontana.
Quel che ha detto fin qui riguarda per lo più gli uomini, mi pare. E la donna?
Si alza alla mattina cantando, protesta con il marito e sgrida i figli che non si muovono, presa subito da un attivismo smanioso e inarrestabile. Accende radio e televisione a tutto volume, incurante degli altri: tutti devono essere partecipi della sua prorompente gioia di vivere. I vicini di casa si lamentano per il rumore; e spesso queste pazienti arrivano da noi afone per aver cantato a squarciagola e parlato senza sosta, un vero fiume di parole, una logorrea incontenibile. Ricordo una ragazzina eccitata i cui genitori dicevano: «E’ come una radio accesa, non si cheta mai... nemmeno a scuola...»
Qual è il pericolo per il maniaco che non si cura?
Se non curata in tempo, la mania può evolvere verso condizioni più gravi: la forma agitato-furiosa, in cui il paziente si fa violento e distruttivo; oppure la forma stuporosa con confusione mentale. Questo stadio può complicarsi con fattori tossi-infettivi e febbre elevata, con rischio per la vita: allora è indicata la terapia elettroconvulsivante (Ed).
Un altro effetto negativo che accompagna la mania è l’abuso di sostanze stimolanti (caffè, nicotina, anfetamina, cocaina ecc.) che si riscontra sia all’esordio, come fattore scatenante, sia nel decorso, come complicazione del quadro maniacale.
Sono poi frequenti gli stati maniacali cronici con manifestazioni paranoicali sostenute da rigide convinzioni politiche, etico-religiose e animate da esperienze di illuminazione mistica: da qui scaturiscono l’ossessiva ricerca di un senso nella vita e, sovente, la convinzione di avere una missione salvifica. Questi Soggetti si trasformano in accusatori accesi, in predicatori, in severi castigatori, in leader capaci di trascinare gruppi contagiati dal loro tono fanatico-maniacale. L’umore maniacale e misto, infatti, può essere contagioso, sia durante la fase euforico-gioviale, che trasmette allegria e buon umore a chi sta intorno, sia quando il soggetto, salito sul pulpito, si abbandona a un’oratoria appassionata e travolgente. Sono ben noti gli effetti emotivi di costoro sulle folle in cerca di un condottiero.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 89
Endogena/reattiva, somatogenalpsicogena, nevrotica/psicotica, primaria/secondaria, lieve/grave, minore/maggiore. I tentativi di classificare la depressione nel passato sono stati innumerevoli e si sono avvalsi di varie distinzioni dicotomiche, cioè contrapposte, secondo un modello di operare caratteristico del nostro cervello che identifica e distingue in maniera netta e schematica aspetti in contrapposizione. Queste categorie hanno perso gradualmente valore e significato per le recenti acquisizioni sulla terapia e sui fattori che stanno alla base della malattia.
Le vecchie classificazioni fondate su ipotesi etiologiche —cioè su fattori e cause ancora da dimostrare e non sugli aspetti sintomatologici ed evolutivi — hanno rivelato scarsa validità e utilità: non hanno retto al vaglio degli effetti dei diversi farmaci
L’American Psychiatric Association (APA) ha fissato i termini della nuova classificazione della depressione nel DSM 1V-TR, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali che costituisce oggi l’esperanto degli psichiatri, il linguaggio comune agli specialisti di tutto il mondo.
La depressione vi compare come un disturbo mentale caratterizzato da un insieme di sintomi e da un certo tipo di decorso, evoluzione e risp~sta alla terapia, secondo il modello classico delle malattie fisiche.
Essa è associata a un particolare carico di psicopatologia familiare. Fa parte di una vera e propria malattia, di cui si ipotizzano diversi meccanismi patogenetici, e può manifestarsi:
— con un episodio singolo, isolato, unico in tutta la vita;
— con episodi sporadici distanziati anche di molti anni fra di loro, anche dieci-vent’anni;
— con episodi ricorrenti della durata di quattro-sei mesi ognuno, distanziati da intervalli variabili (pochi mesi o anni);
— con episodi di pochi giorni, tre-dieci giorni, che però si presentano con elevata frequenza nel corso di un solo mese (depressione breve ricorrente).
Può essere anche cronica, mi pare. Durare, cioè, per tutta la Vita?
Per «cronica» si intende una depressione pressoché ininterrota per due anni, o più. Non significa affatto che duri tutta la vita o che non sia trattabile. Tornando alle varie modalità con cui questo disturbo può presentarsi, occorre dire che una depressione con sintomatologia piena può comparire bruscamente in un temperamento di tipo depressivo o su una preesistente depressione cronica attenuata; in questo secondo caso parliamo di «depressione doppia ».
La depressione può svilupparsi anche su un temperamento ipertimico, cioè di tono stabilmente elevato, euforico, o ciclotimico, vale a dire oscillante tra le due polarità espansivo-euforica e depressivo-coartativa.
Ancora: la depressione classica può alternarsi a fasi di grave eccitamento maniacale e allora si parla di «disturbo bipolare ». Questa seconda forma è molto più diffusa di quanto non si creda e ha la stessa incidenza nei due sessi. Il «disturbo unipolare» invece, nel quale la depressione non si alterna a fasi espansivo-maniacali, è più frequente nelle donne che negli uomini. Su dieci casi, sette-otto sono donne.
Chi alterna depressione e mania è affetto da una malattia più grave. La forma bipolare ha infatti un rischio di suicidio elevato; può essere più invalidante; si complica spesso con l’abuso di sostanze: tabacco, marijuana, alcool, droghe; può richiedere frequenti ricoveri e un trattamento a lungo termine.
Comunque c’è chi ha ipotizzato che la forma bipolare risulti prevalente tra i benestanti e nei ceti intellettuali perché la malattia, fino a ùn certo punto, aiuterebbe chi ne è affetto a progredire nella scala sociale, sembra la molla che spinge verso l’alto (ma solo in certi casi favorevoli). Le fasi di ipomania, infatti, potrebbero stimolare la creatività, l’intraprendenza, la produttività e rappresentare, quindi, una spinta per elevarsi sul piano economico e culturale.
Queste doti potrebbero essere intese come il «vantaggio» o il «compenso» della fase depressiva che renderebbe questi individui funzionali al gruppo, utili alla comunità. Si può pensare che la malattia in forma attenuata moltiplichi e potenzi i tratti positivi, faccia emergere qualità e capacità che restano inespresse nelle fasi di normotimia, di umore «normale ».
Anche gli stormi di uccelli che hanno organizzazioni gerarchiche. L’importante è che l’uomo consapevolmente tenti di superare le differenze di status, pur riconoscendo la funzione del leader a diversi livelli.
Un’altra particolarità, che ci sorprende, è costituita dalle due punte estreme che il disturbo bipolare può presentare: da un lato un’alta correlazione con la piccola e grande criminalità, le condotte antisociali, mentre al polo opposto incontriamo la creatività artistica, la carica umanitaria, l’altruismo verso il prossimo sofferente o in pericolo.
La depressione ha davvero mille volti. Mi risulta che esiste anche lo « stato misto ».
«Ho visto a volte la mania fondersi con la malinconia », affermava nella prima metà dell’Ottocento il clinico francese Joseph Guislain. Emil Kraepelin poco dopo ne distinse ben sei tipi. Gli «stati misti» sono forme in cui si presentano contemporaneamente sintomi della mania e della depressione, euforia e tristezza: il paziente è depresso ed eccitato insieme, ride e piange, ha la sensazione di una iperstimolazione interna — insonnia, frenesia sessuale — ma il tono dell’umore resta cupo. In questi casi è ancora più alto il rischio di suicidio.
«Sono sempre inquieta, ho uno struggimento allo stomaco... sono sempre tesa, una foglia mi sembra un albero... sono giù e anche agitata, non trovo posa, non mi va bene niente... sono diventata capricciosa come un figliolo: se è rosso lo voglio nero, se sono qui voglio andare là. Sono sempre pronta a bisticciare, anche se non ho più le forze.» Così si esprime una signora di cinquant’anni durante una fase mista con depressione e agitazione.
E si curano, questi « stati misti»?
Certo. Ma molto spesso gli «stati misti» con gravi manifestazioni psicotiche — allucinazioni, deliri, allentamento dei nessi associativi — vengono a torto trattati come schizofrenici.
Senta, per tracciare la soglia tra sano e malato ci sono dei criteri in base ai quali lo psichiatra può dire: questa è tristezza, disperazione esistenziale, e questa è invece depressione, malattia?
Ci sono vari criteri. Possiamo vederli.
La gravità. Se la depressione è molto grave, non importa che la durata sia brevissima. Può essere fulminante quanto immotivata, e durare un solo giorno.
La durata. Ha un peso se la depressione è sfumata, lieve, ma persistente. E’ il caso della persona che lavora, che si applica scrupolosamente, ma è sempre senza entusiasmo, sceglie con cura il peggio del suo presente e del suo passato per rimuginarvi sopra, mentre la tonalità opaca dell’umore tinge di sé ogni pensiero, ogni azione, ogni evento anche lontano. Questa condizione di cupa tristezza (distimia) può durare tutta la vita; e talora è il residuo, lo strascico di un episodio grave. L’aspetto caratteristico è la fissità dello stato affettivo che si prolunga per mesi, per anni e che non è modificato dagli eventi favorevoli.
La periodicità e la ciclicità. Il fluttuare e il ripetersi a intervalli, regolari o irregolari, spesso stagionali, di fasi depressive oppure di fasi alternate eufonche eccitate e depressive.
L‘instabilità dell’umore. La variabilità spontanea e imprevedibile, oppure l’eccessiva reattività agli eventi, anche irrilevanti: sono sufficienti una telefonata, la partenza di un amico o una notizia allarmante in TV e in pochi minuti la persona passa dal riso alla disperazione o viceversa; una sera in compagnia è allegrissima, la mattina dopo vorrebbe morire.
L‘inderivabilità psicologica. La depressione appare anche al paziente inspiegabile, immotivata: «Sarei la persona più fortunata, tutto mi è andato bene, sono circondato da persone che mi amano e che mi rispettano... », «Non riesco a capire questo stato in cui mi trovo, senza uscita. Non ho problemi », «Mi facevo rabbia per non saper più godere dei piaceri che la vita mi dà ».
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 97
La psicoterapia interpersonale non pretende di cercare le cause della depressione, ma, più semplicemente, di fare accettare l’idea che essa ha una correlazione con un evento di vita o con una relazione. E’ una terapia hic et nunc, qui e ora, interessata ad affrontare problematiche attuali del paziente.
In pratica insegna a come « maneggiarsi » meglio, data la fragilità depressiva di cui si soffre. E la psicoterapia cognitivo-comportamentale?
È l’unione di due terapie. Quella puramente comportamentale si avvale di tecniche di decondizionamento utilizzate con successo nel trattamento delle fobie. Avrà visto, anche nei film, il caso classico della persona che non riesce a toccare le maniglie delle porte perché le ritiene infette e che pian piano col meccanismo di «stimolo-risposta condizionata» viene finalmente indotto ad aprire la porta da solo.
Nell’ottica cognitivista l’essere umano è esplicitamente considerato un costruttore attivo della propria esperienza. Quindi non soffriamo per i fatti in sé, ma per il significato che attribuiamo a essi. Per fortuna, abbiamo sempre la possibilità di costruire significati diversi. Arrivare a questa elaborazione alternativa è lo scopo della psicoterapia, che sviluppa la capacità del paziente di riconoscere e correggere le cognizioni negative, pessimistiche, e gli errori logici che gli sono ormai connaturati. Gli errori che il paziente ha fatto suoi nel tempo e di cui si serve in modo automatico, senza rendersene conto, per «leggere » la realtà e interagire con essa. Certo, per le’forme più gravi e resistenti sono in prima linea i farmaci e la terapia elettroconvulsivante.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 101
L’approccio integrato tra psicoterapie specifiche e farmaci mi pare che oggi si delinei come la via maestra nella terapia dei disturbi dell’umore e di qualche altro disagio mentale. Molti però si buttano sulle sostanze naturali, omeopatia, fiori, erbe... A parlargli di psicofarmaci sembra gli si parli di orrori diabolici. Anche per queste sostanze naturali oggi si è aperta una via medica di accettazione?
Ma che cosa vuol dire «sostanze naturali »? Anche la mescalina, la cocaina, l’hashish, la nicotina, l’alcool lo sono.
Anche la cicuta con cui si uccise Socrate, anche il prezzemolo usato un tempo per gli aborti clandestini, certo. In effetti ho sempre trovato assurdo questo mito della « sostanza naturale » che fa solo bene ,mentre i farmaci avrebbero solo effetti tossici. Per una pura questione di logica mi pare che, se si afferma che una sostanza fa bene, si afferma anche che è capace di agire sull’organismo. Dunque, può anche far male. E invece, in modo del tutto illogico, di queste sostanze si dice: « Al massimo non ti fa nulla ».
In questi discorsi circola un’idea della natura totalmente buona e benefica che è fuori di ogni razionalità. Molti pazienti poi sono accaniti fumatori, altri sono dei bevitori, altri ancora dipendenti dalla cocaina, taluni prendono oltre dieci caffè al giorno: ebbene, non pochi di questi vengono a dirmi di temere gli effetti tossici dell’antidepressivo! Come pure mi chiedono:
«Posso fumare?» E come chiedermi: «Posso ammalarmi?» Il fumo è una grave malattia in genere a esito infausto.
Altri ci dicono, trionfanti: «Ho combattuto la depressione da solo ». Noi diciamo: «L’ha sopportata da solo. Come può aver sopportato l’influenza, la bronchite o l’ulcera ». Quanti pregiudizi contro i farmaci... Occorrono appena due-quattro settimane perché si manifesti l’effetto antidepressivo, e fin dai primi giorni di terapia può ridursi l’ansia, attenuarsi la sofferenza, scomparire l’insonnia. E’ assurdo rimandare l’inizio della cura.
Certo, non sempre è semplice. Questa malattia come ogni altra può essere più o meno resistente, tendere alla cronicità e a complicarsi, ma soprattutto può avere ricadute. Quindi non vorrei suscitare attese di miracoli da farmaci. La medicina avanza con umiltà e prudenza, a piccoli passi; non è certo una marcia trionfale, la sua.
I risultati sono in genere molto rapidi. Immediatamente si alleviano i sintomi più penosi. E’ questo è il compito fondamentale del medico che segua i principi ippocratici. Quando la cura farmacologica è in corso e comincia a dare i suoi effetti, si può intensificare la terapia psicologica. Le psicoterapie, come abbiamo detto, possono aiutare a far seguire con costanza il trattamento farmacologico, permettono di superare la fobia e il rifiuto a priori del farmaco. Sono molti i pazienti timorosi e discontinui nel seguire le cure. Molti appena si sentono meglio ci dicono: «Dottore, ho gettato via tutto, sto benissimo ». E non accettano che la cura debba essere proseguita per ottenere una vera stabilizzazione. «No, no, lo so io, dottore », ribattono, «mi conosco. Ora sto proprio bene. Tutte le medicine sono già nella pattumiera.»
Proprio quelli che mostrano tanta sicurezza e ottimismo sono a maggior rischio di ricadute. Ecco, in questi casi è molto utile integrare la terapia farmacologia con un appoggio psicologico, che spieghi tra l’altro la vera natura della malattia. Non è stata ancora ben studiata l’efficacia di questo approccio integrato nella fase di mantenimento, ma l’impressione clinica è che il trattamento combinato offra maggiori garanzie di prevenzione delle ricadute.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 102
La depressione è una malattia realmente episodica, di durata limitata, oppure è una condizione ben più ampia, stabile? Insomma, dalla depressione si guarisce una volta per tutte o no?
Nei nostri studi si è visto che circa il 50 per cento dei pazienti con «depressione ricorrente» ha un temperamento depressivo; in altre forme si è rilevato un 20-30 per cento dei casi con temperamento ipertimico, tendenzialmente euforico, dinamico, ottimista; la cronicità, vale a dire un episodio che dura oltre i due anni, si riscontra nel 12-25 per cento dei soggetti colpiti da depressione; infine, nel 15-30 per cento dei pazienti una sintomatologia residua segna gli intervalli tra un episodio e l’altro, talora con manifestazioni neurovegetative persistenti (insonnia, perdita dell’appetito, alternanza diurna, difficoltà sessuali).
Aggiungiamo le sfumate e continue fluttuazioni dell’umore in senso ora espansivo, ora depressivo, per comprendere la continuità del processo psicopatologico che accompagna l’individuo durante l’intero arco dell’esistenza e che determina il modo di percepire, pensare e agire.
Le malattie mentali, seppure curabili con ottimi risultati, non sono le sole a seguirci per tutta la vita: vedi l’ipertensione, l’ulcera, l’asma bronchiale. Distinguiamo, quindi, tra la continuità del processo psicopatologico, equivalente ai tizzoni sempre accesi sotto la cenere, e la cronicità dei sintomi clinicamente evidenti.
Insomma, l’orrenda bestia, una volta che si è installata addosso, si può solo tenerla a bada, non scacciarla?
I sintomi che abbiamo visto denotano che la malattia c’è, resta, permea di sé la vita del soggetto, ma non tutto va letto in negativo. Come le forme lievi ipertimiche, ipomaniacali, anche gli sfumati toni depressivi possono presentare un vantaggio e avere effetti positivi sul comportamento in generale e sull’adattamento. Con un temperamento melanconico si può vivere una vita raccolta, meditativa, con sofferenze vive e intense, ma anche con maggiore sensibilità e ricchezza interiore.
Cura lunga uguale dipendenza: è la grande paura che aleggia attorno agli psicofarmaci.
La cura è di lunga durata non perché crei dipendenza, ma perché la malattia è lunga e tende a ripresentarsi. Si pensi piuttosto che per molte altre affezioni gravi non disponiamo di farmaci mentre per la depressione possiamo avvalerci di trattamenti efficaci, anche se da prolungare nel tempo. Perché, grave è il singolo episodio, si dice, poi la malattia lascia lunghi intervalli liberi. Ma, ripeto, gli intervalli completamente liberi non sono la regola; in genere sono «occupati» o da lievi disturbi temperamentali, sintomi isolati, insonnia, cefalea, o da ansia, instabilità dell’umore. La malattia è sempre in agguato.
Ma allora tutti quelli che hanno avuto una depressione una volta devono curarsi tutta la vita?
No, non sempre. Comunque il paziente deve essere informato, pur senza allarmismi. Dovrà sottostare a ripetuti controlli dallo specialista, ogni sei mesi-un anno, come si fa col dentista. Ricordo, poi, che molti disturbi di cui potrà soffrire nelle varie epoche della vita debbono essere posti in relazione a questa sua storia di depressioni, anche se dovesse risultare ormai lontana.
Immagino che lei non si riferisca solo a disturbi fisici. Anche per comprendere se stessi sarà necessario, credo, tener presente questa storia personale, questa tendenza.
Si, occorre tentare un riassetto cognitivo, avvalersi di un intervento psicoeducativo. Facciamo un esempio: se il paziente sa che può avere periodi ricorrenti, per esempio di venti-trenta giorni, in cui il suo umore si copre di tonalità melanconiche, sa che in quel periodo subentra in lui un diverso rapporto con la realtà, che vedrà tutto in una luce pessimistica. Se è consapevole di questo, sarà più facile per lui superare momenti di sconforto e di sofferenza. Inoltre ne terrà conto in ogni sua scelta. Per esempio, rimanderà a tempi più sereni decisioni importanti o certe tentazioni che prendono la mente durante la depressione, come il rifiuto di una promozione, le dimissioni, l’interruzione di un rapporto sentimentale.
Analogamente imparerà a non fare in quei periodi acquisti importanti di cui potrebbe pentirsi quando sarà approdato a una fase di serenità e, comunque, più meditativa.
Che cosa intende esattamente per « riassetto cognitivo »?
Per esempio, lei è depressa e dice: «Io come giornalista sono fallita, come moglie sono un disastro, come donna non esisto più ». Se io le dicessi: «Non è affatto vero perché lei ha raggiunto il tal obiettivo nel lavoro, ha fatto questo e quello per la famiglia », lei non mi crederebbe. Continuerebbe a scuotere la testa e a ripetere: «No, no, sono un fallimento ». Se invece io le dico: «Lei ha questa malattia, che equivale a mettersi gli occhiali neri, perciò vede scuro e nuvoloso. Ma non è nuvoloso: è lei che ha gli occhiali della depressione. Tra poco vedrà le cose in modo diverso », dico qualcosa che le servirà. Non contesto i fatti, ma le offro una diversa chiave di interpretazione: della realtà e di sé. Certo, il depresso non si lascia facilmente convincere e con rapidità torna a pensare come prima.
Ecco, questo è il primo passo. Il paziente acquisisce graduale consapevolezza del filtro scuro che la depressione ha prodotto in lui.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 105
Con la fine degli anni ‘70 si assiste a una grande svolta culturale, promossa dalla psichiatria americana. Tra i primi risultati tangibili, la comparsa del DSM III, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, che segna un radicale cambiamento. Il Manuale, ideato e realizzato dall’American Psychiatric Association, introduce nuove categorie diagnostiche e dà un linguaggio comune a tutti gli psichiatri. Questo libro rappresenta l’esperanto, l’inglese degli psichiatri di tutto il mondo. Perché rende finalmente possibile il confronto di esperienze e di ricerche senza i fraintendimenti per la diversa terminologia usata in ciascun centro.
Il Manuale è il risultato del lavoro di una taskforce imponente. Per oltre sei anni si sono riuniti gli esperti di depressione, di anoressia-bulimia di ansia, di alcolismo, di demenza, di schizofrenia, di tossicodipendenza Ciascun settore specialistico ha confrontato e sintetizzato le rispettive conoscenze fissando criteri diagnostici validi e affidabili per il riconoscimento e per la classificazione dei disturbi mentali.
Questa task force resta in funzione a tutt’ oggi, dopo circa 30 anni, e continua ad aggiornare il Manuale secondo le nuove ricerche o i nuovi riscontri che via via emergono. Al momento siamo alla quarta versione rivisitata, il DSM 1V-TR, e il DSM
V è da tempo in cantiere.
Il DSM, Diagnostic and Statistic Manual, era il manuale diagnostico in uso presso gli psichiatri americani dal 1952. Nel 1974 l’American Psychiatric Association costituì la taskforce di esperti che doveva compiere un’approfondita e radicale revisione dei criteri diagnostici. Il risultato fu questa terza edizione del DSM pubblicata nel 1980 che, contro ogni aspettativa, anche nel nostro Paese fu subito un bestseller da migliaia di copie.
Il nuovo manuale descriveva e identificava oltre cento disturbi mentali. Da allora le diagnosi si sono espresse «in base al DSM III », cioè secondo i sintomi codificati dal Manuale. Oggi si fanno «in base al DSM 1V-TR».
Il linguaggio universale creato da questo libro è stato poi recepito e rielaborato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Certo, ci sono sezioni non del tutto soddisfacenti e non condivisibibi, ma importante è la strada che il DSM III ha aperto per la psichiatria.
Sì, ma la svolta culturale cui lei accennava forse non sta tutta in questo...
Il Manuale è stato il segno evidente di questa svolta: un ritorno all’osservazione clinica, alla descrizione dei sintomi, la rinuna interpretazioni avventate, dirette a stabilire a priori significati e cause psicologiche per ogni fenomeno.
Quale modello domina la psichiatria italiana?
Prevale l’eclettismo. Una tendenza a porre sullo stesso piano interventi di valore diverso; il miraggio di un’integrazione tra approcci inconciliabili. Si dimentica che lo psichiatra deve fondare la sua operatività su di una solida base medico-biologica e che deve avere una conoscenza approfondita dello strumento terapeutico principe: il farmaco. Per capire, pensi a un oncologo che non conosca a fondo gli effetti dei diversi antitumorali, a un diabetologo che non abbia grande esperienza dei diversi antidiabetici.
Gli attuali psicofarmaci non sono una panacea. Non abbiamo a disposizione il farmaco miracoloso, ma è certo che a essi si deve il recente progresso della psichiatria.
Questo distacco dei medici dai nuovi farmaci che escono in continuazione c’è anche nelle altre specialità?
Il medico per sua natura è conservatore e tale è bene che sia. Deve infatti usare cautela nel rinnovare il proprio armamentario terapeutico, esercitando un’attenta critica verso ogni novità. I vecchi clinici ci hanno educato al detto: «Non è buono ciò che è nuovo, e non è nuovo ciò che è buono ». Con tutto questo, negli altri settori ci sono attesa e attenzione per il nuovo antibiotico, il nuovo antiblastico, il nuovo antireumatico. In psichiatria invece minore è l’aspettativa per lo psicofarmaco nuovo ed è meno vivo l’interesse per i fenomeni neuropsicologici determinati dall’azione dei farmaci.
Lo psichiatra è un medico che di solito non è ancora sufficientemente affrancato dal dualismo mente-corpo. Ovvio che questo non vale per tutti gli psichiatri. Non è facile trovare collegamenti tra il cervello e i nostri sentimenti, il nostro pensiero, i nostri comportamenti; si capisce come questo medico, lo psichiatra, sia perplesso di fronte a quello che chiamiamo «scarto organo-clinico », cioè il salto tra la lesione cerebrale, l’alterazione di una funzione, e il tipo di disturbo del comportamento.
Quello che sappiamo, seppure stimolante, è ben lontano dallo spiegarci l’attività mentale. È difficile considerare separatamente singole aree, le diverse funzioni, isolate dall’attività globale del cervello. Perché alla fine il cervello, il sistema nervoso centrale, è ancora inteso come una «scatola nera », misteriosa, alla quale ci si avvicina con grande circospezione e particolare rispetto.
Devo dedurre che molti psicofarmaci li usate alla cieca, senza cioè sapere con quale meccanismo agiscono? La loro funzione la deducete solo dagli effetti “a posteriori”?
Sono molte le malattie che il medico cura senza conoscerne la causa; sono la maggioranza i farmaci che ha utilizzato e usa con scarsa conoscenza dei meccanismi d’azione. Se la medicina avesse aspettato di spiegare i fattori all’origine delle malate i meccanismi mediante i quali certe sostanze agiscono, forse non avrebbe mai fatto progressi.
Prenda lo scorbuto: non solo lo si è curato prima di conoscerlo, ma è stato con la cura che se ne sono scoperte le cause. Marinai che affiontavano lunghi viaggi lamentavano, alcuni una blanda astenia, altri lesioni gengivali, manifestazioni emorroicche cutanee, disturbi delle articolazioni, altri ancora febbre. All’inizio si pensava che si trattasse di malattie diverse, i genovesi, che sulle loro navi facevano largo uso di pesto e di agrumi, non soffrivano quasi di questi disturbi; però non sapevano che nell’aglio e nel basilico, così come nei limoni, c‘e la vitamina C, la cui carenza provoca lo scorbuto.
La mente è il proprio luogo, e può fare un cielo dell’inferno, un inferno del cielo.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 108
Ambiente e genetica, cultura e natura: chi la vince, professore, nel fare un uomo?
Ancora una volta una contrapposizione netta è impropria. Sono innumerevoli i fattori che concorrono a costituire l’individuo, nel quale gli psichiatri distinguono il temperamento dal carattere e, quindi, dalla personalità.
Temperamento deriva da «tempera », la tecnica con cui i pittori mescolavano i colori per ottenere le varie tonalità. «Temperare» e «stemperare ». Nella «teoria degli umori», delineata da Ippocrate e ripresa poi nei secoli, i vari temperamenti derivano da diverse miscele di quattro tenperamenti base, a loro volta originati da quattro «umori» presenti nel corpo: bile nera, bile gialla, sangue, flegma. Il temperamento racchiude in sé gli aspetti innati, trasmessi geneticamente, non mediati dalla cultura. E’ espressione diretta di precisi sistemi funzionali del cervello.
Carattere viene dalla parola greca charaktér: impronta, segno distintivo. È la parte acquisita dall’ambiente, persone e fatti, quando ancora siamo plasmabili, forse la parte meno influente per quanto concerne l’origine della malattia: ha un ruolo nel determinare modalità, stile, linguaggio con cui la malattia si manifesta. Il carattere è fortemente legato alla storia di ognuno, alle esperienze, al patrimonio culturale.
Personalità deriva da persona, in latino: maschera di attore. È l’immagine che diamo e che abbiamo di noi stessi, il volto con cui ci mostriamo — a noi stessi e agli altri — e che esprime o cela quanto avviene nel profondo. La personalità sarebbe la
risultante del combinarsi degli altri due momenti, temperamentale e caratteriale. È chiaro che queste distinzioni sono alquanto arbitrarie. L’unicità di ciascuno, l’esperienza della propria identità e individualità di fronte agli altri, la continuità tipica del singolo rispetto al divenire temporale, sono gli assi portanti della personalità.
Lei diceva che prevale il temperamento. La natura, gli impulsi scritti nei nostri geni.
Non c’è dubbio che il temperamento condiziona molti aspetti del carattere; viene prima degli altri elementi e determina il modo di porsi di fronte all’ambiente. Cosicché ha un ruolo primo piano nello sviluppo e nella formazione di una personalità.
Scusi, qui c‘è un po‘ di confusione: il temperamento agisce sul carattere o sulla personalità? Ha appena spiegato che sono entità distinte.
Adesso ho usato il termine «carattere» nel senso comune. In realtà il carattere insieme al temperamento costituisce la personalità dell’individuo. Il carattere rappresenta la somma di tutte le influenze sulla personalità che derivano dall’ambiente: famiglia, coetanei, società. Il temperamento, invece, è la componente temperamentale che ereditiamo dai genitori. Ovviamente se un bambino nasce con un temperamento ciclotimico che si manifesta fin dai primi anni di vita, avrà internamente tali e tanti terremoti emotivi che incideranno significatamente sulla sua personalità definitiva.
Cassano G. S. Zoli, “E liberaci dal male”, Longanesi, pag. 165